替格瑞洛和氯吡格雷，谁才是阿司匹林的黄金搭档？

抗血小板聚集药，作为缺血性脑卒中常用的临床药物，被广泛地应用于各种患者，例如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、奥扎格雷等。

虽然他们都具有抗血管聚集的效果，但是具体的作用机制又不完全相同，而阿司匹林作为最基础的抗血小板聚集药物应用于缺血性疾病患者。

··抗血小板药物:主要是抑制血小板的激活、黏附和聚集。

以氯格雷、替格瑞洛等为代表的二磷酸腺苷(ADP)受体(P2Y12)拮抗剂，能抑制ADP与血小板P2Y12受体结合引起的血小板激活

·第三代抗血小板药物阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班与血小板膜糖蛋白l b /Ill a结合，竞争性抑制纤维蛋白原、纤连蛋白等与GPIl b/I1l a结合导致的血小板聚集，从而抑制血栓形成。

抗血小板聚集药的作用机制

替格瑞洛和氯吡格雷具有相同的抗小板聚集效果的作用，往往与阿司匹林联合应用于那些需要于双抗的脑卒中或冠心病患者。

但是氯吡格雷和替格瑞洛作用机制又不相同，而他们作用靶点的不同，又导致了患者应用这两种药物，可能会出现一定差异。

替格瑞洛与氯吡格雷的药理特性

·替格瑞洛:是一种直接作用、可逆结合的新型口服P2Y受体拮抗剂，直接作用于血小板ADP受体，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P4502C19基因型的影响。 ·手术前停用5天即可。

·替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服。漏服1次，并不会影响抗血小板效果， 无需补服。(服用替格瑞洛2次/d的患者漏服1次剂量后，24 h的IPA (血小板聚集抑制率)仍然高于连续服用氯吡格雷的患者；替格瑞洛漏服1 d (连续漏服2次)的IPA值与氯吡格雷漏服1 d时相当)

·研究者们检索了PubMed数据库，筛选截至2023年11月4日发表的随机临床试验，纳入标准为在轻微脑卒发作后24小时内测试DAPT的

试验。最终，5项临床试验被纳入荟萃分析中。 ·研究结果显示:

·在22，203名(78.9%)被诊断为轻微急性缺血性脑卒中(包括MIS和TIA)的患者中，13,995名(63.0%)接受了DAPT治疗，8208名

(37.0%)接受了阿司匹林单药治疗。

·阿司匹林和替格瑞洛联合治疗在预防90天内再发缺血性脑卒中方面具有94%的优越性概率(SUCRA值为0.94)。阿司匹林和氯吡格雷

联合治疗在预防90天内再发缺血性脑卒中方面具有60%的优越性概率(SUCRA值为0.60)。

·在高风险TIA患者中，替格瑞洛和阿司匹林联合治疗与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗相比，没有表现出明显的优越性。替格瑞洛和阿司

匹林有60%的概率(SUCRA值为0.60)被认为是较优的治疗方案，而氯吡格雷和阿司匹林有40%的概率(SUCRA值为0.40)。 ·阿司匹林和替格瑞洛(NNT为40)以及阿司匹林和氯吡格雷(NNT为58)在预防再发缺血性脑卒中方面均优于单独使用阿司匹林。 ·这两种联合治疗方案的严重出血率高于单独使用阿司匹林，但并未增加出血性脑卒中或死亡的风险。

·综合研究结果来看，阿司匹林和替格瑞洛的DAPT方案在轻微脑卒患者中可能具有更高的优越性(SUCRA值0.94 vs 0.60)。但对于TIA

患者，阿司匹林和替格瑞洛与阿司匹林和氯吡格雷之间的优越性没有明显差异。因此，在轻微脑卒患者中使用DAPT作为一线治疗很有必要，此外，鉴于TIA患者的反应与MIS不同，提示未来研究和临床实践需要考虑MIS和高风险TIA的个体化治疗策略。

本研究是在未排除CYP2C19功能丧失(LOF)等位基因携带者的情况下进行分析的。这给研究结论增加了显著的局限性。无独有偶，王拥军教授的另一项发表在JAMA神经病学的研究，补足了这一点缺憾。

·替格瑞洛-阿司匹林联合治疗方案在轻微急性缺血性脑卒中患者的二级预防中显示出较好的疗效，尤其是对于CYP2C19中等代谢者中。

然而，治疗选择应个体化，考虑到患者的代谢状态和出血风险。对于TIA患者，目前，尚无足够的证据表明替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林之间的明显差异，提示未来研究需进一步探索TIA患者的最优治疗方案。

关键词： 替格瑞洛 氯吡格雷 黄金搭档