3类护肾药联手，让尿毒症至少晚来20年，别错过逆转黄金期

医生，我肌酐已经500了，是不是只能等透析了？”这是肾内科门诊最常听到的绝望提问。

虽然肌酐升高预示了肾功能已经损了，但是积极通过护肾药联合和操作仍然是可以将尿毒症风险下降到50%以上，透析并不是唯一的道路。

目前慢性肾脏病中导致尿毒症排在前三名的类型包括糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球肾炎。这三类肾病早期都是可防可治的，干预的早达到临床治愈也不难。

而影响这三类肾病肾衰竭进程的因素主要有三个：蛋白尿、高血压、高血糖。

把它们都控制住，可显著延缓肾衰竭进展，同时有助于降低尿毒症及心血管疾病的风险。

必须告诉大家的好消息是全球最新研究证实：通过科学联用三类药物——RAS抑制剂、列净类降糖药、非奈利酮（被称为「肾三联」），即使肌酐升高，也能将尿毒症风险降低56%！

护肾“三剑客”各显神通！

第一类：RAS抑制剂（普利/沙坦类），降压护肾基石！

RAS抑制剂是老牌的长效降压药出身，如今在慢性肾病治疗上也大放异彩。这类药物大家都不是陌生如今被列为了是肾病治疗的“顶梁柱”一线药：通过改善肾小球内压，解决高灌注问题，修复基底膜，达到你降蛋白，护肾的作用。

虽然几乎90%的肾友都在用，但你可能用错了方法，效果并不是很理想。

之前58岁的张阿姨，10多年糖尿病后查出糖尿病肾病3期，尿蛋白3+，水肿明显，常规降糖外，联合服用缬沙坦（ARB类）和中药调理半年，尿蛋白从3.2g降到0.5g，肌酐稳定在130μmol/L，肾功能进展得以延缓。

用药过程中，大家还需要注意两件事：

1、沙坦类和普利类绝对不能联用，否则可能引发急性肾损伤，

2、引起肌酐高，血钾高的情况先别慌，先观察一周，如果肌酐升高不超30%，可继续用，血钾超过不多可以联合降钾药。通过在用药一周后这些情况会改善，多位一过性的升高，并不是伤肾了，肾功能也没有实质性进展。

所以别着急停药，对肾功能的危害比继续用药大的多。

第二类：列净类（SGLT2i），降糖护肾新星！

这类药颠覆了糖尿病肾病治疗的格局，列净类药物在降糖的同时可以促进多余的钠在近端肾小管的排出，来减轻肾小管的复合，进而减少入球动脉扩张，使得肾小球内高压减轻。从而保护肾小球基底膜，阻止蛋白尿的流失。

此外在延缓肾小球滤过率持续下降，及降低尿毒症、心血管原因死亡风险效果明显，具有明确的心肾保护作用。

临床研究表明，可延缓肾小球滤过率下降超过50%，尿毒症风险下降37%，心血管死亡下降31%。即使没有糖尿病，eGFR≥20的肾病患者也能受益。

需要注意的是用药初期eGFR可能受药物影响下降，与沙坦/普利类药物一样肌酐升幅不超过降幅30%就无需停药。

为避免尿路感染的风险，平时需多喝水多排尿，每天洗外阴注意卫生。

3. 非奈利酮，抗纤维化狙击手!

此类药物这是近十年肾病领域最重磅的新药，它的技能主要是靶向抑制肾脏纤维化，同时联用RAS抑制剂，可以把尿蛋白再降32%，心血管死亡风险下降14%，因心衰住院风险下降22%.。

这无论对有尿蛋白的原发性肾病还是继发性肾病如糖肾，高肾，都是一个振奋人心的消息。

需要注意初始剂量要看肾功能：eGFR≥60 用药可以达到20mg/天，eGFR25-60 其实剂量需减半从10mg起始用，主要是考虑到肾功能代谢的问题，避免加重肾脏负担，用药4周必须复查血钾和肌酐！

目前这类药主用于糖尿病肾病的控制：

不论是糖肾早期微量白尿蛋白不超30g，还降肌是中期阶段肾功能损伤了，足量 RASi 的基础上使用非奈利酮。更有助于提升降蛋白护肾的作用。

那不少人说，这些药物个顶个的好，要同时服用那效果不是翻倍吗？

王炸组合”如何联用？

早在2023年国际顶级期刊《CJASN》就发布过相关研究结论：RAS抑制剂+列净类+非奈利酮三联方案，可以显著降低 DKD 患者高钾血症的发生风险 ，降低尿毒症并发症的俄风行

此外进行的关于非奈利酮的 FIDELITY 研究中，所有受试者均使用了 RASi 和非奈利酮，其中 4.6%～8.5% 的受试者联合使用了 SGLT2i，结果发现三药联合治疗可使心肾获益。

这三类药每类都有独特之处，联合起来可以取长补短，保护心肾功能作用更加。