免疫治疗和放疗成为肺癌的“黄金双打组合”？大白话解读最新共识

今年 2 月份，39 岁的章先生（化名）遭遇了人生的重大变故，在外院检查发现脑部肿瘤后，随即进行了手术切除。术后病理报告显示为少突星形细胞瘤，好在手术非常顺利，这给章先生和家人带来了一丝安慰。但为了术后能更好地恢复，降低肿瘤复发风险，章先生在多方打听后，来到了美中爱瑞肿瘤医院放疗中心，准备接受术后辅助放化疗。

章先生身形高大，原本是个活力满满的人，热爱运动，生活积极。可这场病让他一下子憔悴了许多，原本明亮的眼睛也多了几分忧虑。自从得知患病，他和家人的心就一直悬着，对于后续治疗充满了忐忑。

在颅内肿瘤的放射治疗领域，磁共振成像始终发挥着至关重要的指导作用。而立体定向放射外科（SRS）和分割立体定向放射治疗（FSRT），也就是我们常说的立体定向放射治疗（SRT），对定位精度有着极高的要求。只有精准定位，才能实现高剂量对肿瘤的有效打击，同时最大程度地保护邻近的正常组织和危及器官。就拿章先生来说，他的脑部肿瘤位置特殊，这就更需要高精度的定位。

颅内肿瘤SRT严格的精度要求，不仅依赖高度精确的治疗计划和交付，关键还在于最佳的 MRI 靶体积定义。目前，章先生已经在医护人员的悉心安排下，完善了放疗 MRI 定位扫描及 CT 模拟机三维定位。考虑到章先生的术区位于左侧额叶，医生们依据他颌面部外型，为他量身设计了面罩。热塑模制面罩的使用已经被证明，既能改善患者体验，又不会影响疗效。现在，面罩已经制作完成，接下来就会尽快依据计划为章先生完成放射治疗。

今天，北京美中爱瑞肿瘤医院放疗中心的王朋医生，将为我们详细讲讲，在美中爱瑞肿瘤医院，是如何为胶质瘤术后患者制定放疗方案的。

放疗科医生为患者制定放疗方案，是一个严谨且复杂的多步骤、MDT 多学科协作过程，需要综合考虑诸多关键因素。就拿章先生的治疗团队来说，由刘涵医生、张洪俊主任、赵耀巍主任、鲁志浩医生、王朋医生等组成的专业团队，进行了一级 MDT 讨论。

1、患者的个体化评估

病史与临床特征：医生们仔细梳理章先生的病史，患者病理类型为少突星形细胞瘤，明确了肿瘤分期、病理分级。同时，根据患者既往治疗史，除了这次脑部手术，并无其他重大治疗经历。还对他进行了全面评估，确认他的心肺功能等无异常。这些信息对于制定放疗方案至关重要，因为不同的肿瘤类型、分期以及患者的身体基础状况，都会影响放疗的具体策略。

影像学精准定位：通过 CT、MRI、PET - CT 等多模态影像技术，医生们精确地确定了章先生脑部肿瘤的位置、大小以及浸润范围。在勾画大体肿瘤区（GTV）和临床靶区（CTV）时，医生们严格将误差控制在 2mm 以内。就像在绘制一幅极其精细的地图，每一个边界都关乎着治疗的成败。

以胸部肿瘤为例，如果在勾画时每增加 5mm 边界，正常肺组织 V20 受量可能就会增加 0.5 - 1.5%，这足以说明精准定位的重要性。而对于章先生脑部如此精细的部位，精准定位更是不容有失。

分子生物标志物：在胶质瘤的治疗中，虽然与肝癌治疗中分析 VEGF/EGFR 等标志物有所不同，但医生们也会关注相关的分子生物标志物，以此预测放疗敏感性，从而对放疗剂量进行合理调整，让治疗更具针对性。

2、剂量与靶区优化

剂量处方：根据章先生肿瘤的生物学特性，比如 α/β 值，医生们精心制定生物等效剂量。采用调强放疗（IMRT）或容积旋转放疗（VMAT）等先进技术，实现对剂量梯度的精准调制。曾经有 HCC 患者通过精准的剂量优化，5 年生存率提高了 15 - 20%。对于章先生，合适的剂量处方是控制肿瘤、提高治愈率的关键环节。

危及器官保护：医生们建立了剂量 - 体积直方图（DVH），对于章先生肿瘤周围的关键器官，如视神经、晶体、脑干等，设置了严格的剂量限制。就如同给这些重要器官筑起一道防护墙，确保它们在放疗过程中尽可能少地受到损伤。例如，对于脑干，会严格控制 Dmax≤54Gy，以避免脑干受到不可逆的损伤。

动态调整机制：在章先生的治疗期间，医生们会通过影像引导放疗（IGRT）密切监测摆位误差。据统计，大约20 - 30% 的患者在治疗过程中需要中期计划调整。医生们会根据监测结果，及时对放疗方案进行优化，确保治疗始终精准有效。

3、多学科协作与实施保障

MDT多学科会诊：放疗医生、神经外科医生、肿瘤内科医生、影像科医生齐聚一堂，共同为章先生确定靶区边界和剂量分割方式以及化疗方案。他们反复权衡肿瘤控制与并发症风险，每一个决策都经过充分讨论。就像一场精密的战役策划，各个兵种协同作战，只为取得最佳战果。本例最终确定放疗+替莫唑胺同步放化疗方案。

患者参与决策：在治疗前，医生们与章先生及其家人进行了详细沟通。告知他们预期疗效，以及可能出现的如口干（头颈癌放疗常见）、放射性肺炎（肺癌放疗可能出现）等并发症。章先生和家人充分了解了治疗的各个方面，最终签署了知情同意书，在这里，患者的知情同意率达 98% 以上。

放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，但在治疗过程中可能会出现一些副作用。章先生在后续放疗过程中，也极有可能面临这些问题，又该如何解决呢？

皮肤反应：放射区域的皮肤会出现不同程度的反应，早期可能表现为皮肤发红、瘙痒，类似于晒伤；随着治疗的进行，可能会出现皮肤干燥、脱屑，严重时会出现水疱、破溃、糜烂等。

应对措施

：保持放射区域皮肤清洁、干燥，避免摩擦、搔抓和刺激性物质，如肥皂、酒精等。穿着宽松、柔软的棉质衣物。如果皮肤出现瘙痒，不要用手挠，可遵医嘱使用止痒药物。对于破溃、糜烂的皮肤，要按照医生的指导进行换药处理，促进伤口愈合。

口腔黏膜反应：如果放射区域涉及头颈部，口腔黏膜容易受到影响。患者可能会感到口腔疼痛、口干，口腔黏膜出现红肿、溃疡，进食时疼痛加剧，严重影响食欲和营养摄入。

应对措施：保持口腔清洁，饭后用软毛牙刷刷牙，使用含氟牙膏。勤漱口，可使用医生推荐的漱口水，以减少口腔细菌滋生。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重口腔疼痛。口干的患者可以适量饮水，使用人工唾液缓解症状。

胃肠道反应：当放射治疗针对腹部、盆腔等部位时，常引起胃肠道不适。可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，还可能导致肠道黏膜损伤，影响肠道的消化和吸收功能。

应对措施：饮食上要遵循少食多餐的原则，选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，同时要保证蛋白质摄入，避免油腻、辛辣、生冷食物。如果出现腹泻，要注意补充水分和电解质，防止脱水及电解质紊乱。必要时，可在医生指导下使用止泻药物或止吐药物。

骨髓抑制：放射治疗可能抑制骨髓的造血功能，导致白细胞、血小板、红细胞等血细胞数量下降。患者容易出现乏力、头晕、免疫力下降，可能发生感染、出血等问题。

应对措施：定期进行血常规检查，监测血细胞数量变化。如果白细胞降低，需要使用升白细胞药物，如下降过低需暂停放疗并采取保护性隔离措施，同时给予抗生素预防感染。血小板过低时，要注意避免磕碰，防止出血，如出现鼻出血、牙龈出血等情况，应及时就医处理。

幸运的是，章先生在放疗阶段对于放疗的副作用并不明显，身体没有明显不适，治疗过程一路绿灯，相信也为即将进行放疗的患者吃下一颗定心丸，在面对放疗时不要过于焦虑。

其实，对于像章先生这样的肿瘤患者及其家属来说，除了常规的医疗支持外，他们更需要人文关怀。

我们向日葵计划的心理老师会对患者进行个体化的心理疏导，比如通过正念呼吸的方式，学会了感受空气的进出，将注意力拉回到当下，排除外界的干扰和杂念，帮助他减少焦虑情绪；还会通过认知行为疗法中的"情绪温度计"技术，帮助患者将模糊的恐惧具象化，并交给他"思维记录表"的使用方法，识别那些对放疗的负面认知。

· 本文审核医生 ·

王朋 主治医师

北京美中爱瑞肿瘤医院 放疗中心

擅长乳腺癌，食管癌，直肠癌，头颈部肿瘤等多种肿瘤的三维适形及调强放疗，以及腋臭、术后瘢痕、腮腺瘘、脾亢等良性肿瘤的放疗。

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北京美中爱瑞肿瘤医院是北京市卫生健康委员会于2021年1月批准设立的一家三级肿瘤专科医院，坐落在大兴区明春东路。医院自2021年1月开诊以来，坚持全程实时的三级MDT（多学科诊疗）模式为核心诊疗理念，并于2022年6月1日正式纳入北京市医疗保障定点医疗机构。

医院占地2.5万平米，规划设置床位400张，设有肺癌中心、乳腺癌中心、妇科肿瘤中心、胃肠肿瘤中心、神经肿瘤中心、肝胆肿瘤中心、泌尿肿瘤中心、血液肿瘤中心、肿瘤康复中心、甲状腺肿瘤中心、细胞治疗中心、内镜中心、精准健康医学中心等多个中心，并设有放射影像中心、病理中心、放疗中心、超声科、介入科、检验科等多个医技科室，能够为肿瘤患者提供各类所需的医疗服务。

自建院以来，美中爱瑞为众多肿瘤患者精准施治，提供有效、安全、规范、合理的医疗服务，惠及肿瘤患者及其家庭，在患者社群和专业同行中得到了极大认可。