为什么说医护的工资会越来越低？属于医生的黄金时代结束了吗？

中国医生的黄金时代已经结束了，而医护的工资注定会越来越低。

三明医改的本质实际上是在解决一个问题，到底怎么样才能既保证公立医院的公益性，同时又不用财政给医护发工资？

首先你得承认，咱们用十分廉价的医疗价格，硬是把人均寿命和新生儿死亡率的指标干到了发达国家水平。

全国有470万医生，你琢磨琢磨，咱们的挂号费也就只收十块钱，这背后是400万医生，平均每天得看200个病人，也就是说，医生在国内是廉价的。

当然这也是因为我们制度的优越性，公立医院只能保持公益性，这是基本方针，所以对于未来公立医院医护的待遇可能并不会有大的提高，反而很可能会越来越低。

首先肉眼可以看到的是医生这个行业的要求会越来越高，这为啥会越来越高呢？国内顶尖的公立医院就那么多，从国家家庭医院大规模的扩张开始，只要医生所在的医院在当地足够好，医生基本上是不会跳槽的那会有一个什么问题呢？

那就是人员饱和，30岁进入一家医院工作到65岁退休，这就意味着35年的时间内，大多数的医生都不会有变动，不要被近年来低迷的出生率所迷惑。

实际上2002年到2015年的出生人口一直稳定在1600万上下，七年以后才开始回落。2017年出生，2035年高考，意味着未来15年毕业的优质劳动力会连年递增。

而医生职业不管再难，至少还是贫困家庭实现自我阶层跨越的一个最稳妥的方式。所以医生依旧是相当一部分人会选择的就业方向。

当有足够多的人去竞争同一个岗位的时候，那行业的门槛就会越来越高。那既然门槛这么高，那工资肯定也得高高的呀。

恰恰相反，这里面最大的阻碍就是医保。我国居民医保参保率已经稳定在了95%，基本到顶。你要增加新的参保人数基本上不可能。

因保障局在1月17号发布会上的数据，2024年全国医保基金总收入3.48万亿，总支出2.97万亿，结余4700亿，这里面包含了职工医保和居民医保，职工医保结余4164亿，居民医保结余519亿。

领导们用了一个稳字来形容20年医保基金的使用情况。当然，目前并没有医保资金穿底的情况，但是北京、天津两地的医保基金已经不同程度的出现了赤字，赤字最大的原因在于人口老龄化。

人老了不像年轻人会有许多的病，而许多病是治不好的，只能缓解，这会导致越来越多的老年人疯狂的挤兑医疗资源，十年以后，我国60岁以上的老年人会突破4亿，在这样下去，那么55到60岁这一批人将来很可能没有医保钱用，没钱了咋整？

无非是开源和节流。医保就像一个巨大的公共储蓄罐，大家都往里面存钱，也都从里面取钱。但是现在存钱的速度慢了下来，取钱的却越来越多，特别是老龄化加剧以后，老年人就像取钱大户。

导致储蓄罐里的钱就会越来越紧张，开源就是涨价，居民医保从十块钱涨到400块钱，已经涨了40倍，再往上涨，医疗的阻力就会越来越大，一年一个人400块，你觉得多吗？

对于有些人就是很多，我国幅员辽阔，还有6亿人口月收入不足1000块，一个五口之家就只有一个劳动力，一年2000块的花销对于他们来说当然是大开销，就算现在400块还是好多人交不起。

节流就是公费，DRG和DIP已经在全国95%的医院补开。DRG本来是为了防止过度医疗，对于那些有好几种病的老年人来说并不友好。

DRG主要针对单病种，一个人身上要是有好几种基础病，那DRG按单病种报销的钱可能就不够，就在医院垫钱，这钱说不定就要落到医生头上。

上海胸外科的那个谭强主任，就是因为一个手术费用超了，被罚了14000块。这就是为啥要搞集DRG和医生年薪制。

集采为了把药价降下来，DRG控制看病的费用，医生年薪制，控制医生的人力成本，通过这三个方法全方位控制医疗支出。

这可以预见的是，老龄化的冲击越严重，对医疗三方的控费就会越严格，在这种大环境下，你说医护人员的工资怎么可能会往上涨呢？

医院的运营角度来看，公立医院其实相当于一个特殊的工厂，药品生产原料药，医生、工人、病人是产品。

在药品单量采购的大背景下，医院这个工厂在采购药品的时候会面临一些独特的成本压力。早在2015年，公立医院就已经开始搞药品大量采购。

公里医院采购这些药是必须的，还规定了不同级别的医院每种药采购多少。如果药企按4块5供货，医院也得4块5买进来，但是运费、人工、设备损耗啥的都是医院自己掏腰包。

也就是说药品对医院来说实际上是成本费的的进来，但是药店就不一样，人家为了挣钱，4块5的药卖五块五，这很正常，这就是为啥医院的药要比外面的药店便宜。

就30年以来，已经累计计费医保资金超过了4400亿，这当然是了不起的成就。相信未来对于药品的集采会覆盖的更加广泛。

我们来回顾一下隔壁小日本的历史。1991年日本厚生省为了应对国民医保赤字的问题，宣布实施全面药物价格管控政策。

十年之间仅仅通过药物降价这一个举措，为一就为医保节约了超15万亿日元的税出。1993年日本经济再次出现负增长，世界上的蔓延让全国出现了大面积的医保断交潮，当年的断交家庭超过120万户，国民医保首次出现超千亿级的赤字。

于是在当年的五月份召开了21世纪发展研讨会，其中最著名的战略就是仿制药替代战略，在政府号召和利润的驱动下药企开始生产廉价的仿制药。

1994年，厚生省提出了对所有老年患者实施按病种定额报销的制度，简单来说就是医保根据疾病类型设置固定的报销上限，超出部分则会由医院承担。这就是造成90年代中后期公立医院大面积亏损的医保定额制。

这个制度设计的初衷是通过对报销金额的限制，避免过度医疗情况的发生。但每种政策都有弊端，定额制是基于单一病种设定报销上限，没有充分考虑老年群体复杂的多病种跟住院周期长的特点，这样实际治疗成本往往会超过限额。

这医院就得被告承担损失，但是统计全国3/4的公立医院都存在一定程度的亏损，为了应对严重的亏损问题，多数的医院就不得不要求医生尽可能的压缩治疗支出。

在这种情况下，采用低价的药物降低成本几乎是必然的选择。这种以低价为导向的医疗模式，虽然短期内缓解了财政压力，但却以牺牲医疗质量和患者健康为代价，这又进一步刺激了本就尖锐的医患关系。

人的本性本就是趋利避害，当考核的标准不再以病人为优先时，那治疗的方案和手段也会偏离常规。从此，公立医院的质量开始飞速下降，使用高价药物治疗患者成为了错误的选择。

与此同时，替代药物虽然廉价，但药效没有良好的治疗效果，大量的患者成为低成本治疗的牺牲品。2000年日本全国620起医疗事故中，超过60%都与过度控费有关。

这种改革措施从本质上来看，是将财政困难强行转移到了医生和患者群体，双方都是制度下的牺牲品。

咱们对比一下中日美三国医护人员的收入，当然各国的情况不一样，咱们就单纯比比。在日本，根据厚生劳动省发布的2023年工资结构基本统计调查，在144种职业工资排名里，医生年收入排第二，折合人民币大概是69万。

在美国呢，2018年报告显示，医生的平均年收入是29.9万美元，折合人民币205万。再看国内，根据丁香园发布的医生酬薪数据，中国一流医院员工平均薪酬大概是19万。

所以说啊如果你在公立医院上班，也就只能拿一份饿不死的工资，想要挣大钱基本上不可能。对于那些不太了解医疗行业的人，会说医生都有灰色收入。

我想说的是灰色收入在现在这个制度下会逐渐消失。如果有人指望着当了医生能穿灰色收入，那就趁早死了这条心，不可能的。

当我们把人均寿命从35岁推到77岁的史诗性跨越，注定要消耗整整三代医者的黄金时代。那些消失在集采目录的进口药，那些被DRG切割的治疗方案，那些在年薪这里蒸发的灰色收入，共同构成了全民健康的移民成本。

但是请记住，历史教给我们最朴素的真理，让医生体面的活着，本身就是最廉价的治疗方案。