黄金昶以电针八髎穴为主治疗直肠癌低位前切除综合征经验撷要

引用格式：杨璐, 杨鸣, 万宇翔, 等. 黄金昶以电针八髎穴为主治疗直肠癌低位前切除综合征经验撷要［J］. 中国针灸, 2024, 44（11）: 1289-1293.

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直肠癌术后

直肠癌根治术式的改进及新辅助治疗的应用，提升了保肛率及生存率，但术式的改进并未改善患者的生活质量。不少保肛术后患者出现了排便功能异常，如大便失禁、排便急迫、排便次数频多、大便排空困难等症状，并由此产生厕所依赖，严重影响患者日常社交活动及心理健康，这一系列综合征被定义为直肠癌低位前切除综合征（LARS）。

LARS发生率高达60%～90%，根据长期随访的结果，LARS并非短期的术后并发症，甚至可长达数年。然而目前LARS仍缺乏关注，尚无标准化的治疗方案，现代医学以经验性对症治疗为主。直肠癌患者趋于年轻化且LARS严重影响患者身心健康，因此亟需找到对LARS有效的治疗方案。

黄金昶教授，北京中医药大学针灸肿瘤研究所负责人，北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任，中华中医药学会肿瘤创新共同体主席、世界中医药学会联合会肿瘤外治法副会长。针灸肿瘤研究先行者，创新性提出针刺助力低位直肠癌保肛控便。近年来，黄金昶教授团队研究发现电针八髎穴可有效改善LARS，现将黄金昶教授运用电针八髎穴治疗LARS的中医理论依据及经验总结如下。

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1 病因病机与证候特点

黄金昶教授认为直肠癌病位在脾，主要病机为脾虚失运，湿浊困阻大肠。脾肾阳虚，湿浊内阻为核心病机。

除上述排便异常外，临床上亦常见脾肾阳虚兼湿浊内阻的其他典型表现：①脾主大腹，主肌肉，脾阳不足，腹部失于温煦，肌肉失于濡养，临床上兼见全身肌肉松弛，下腹隐痛或下腹发凉。②命门火衰，阳虚不固，多见夜间大便频多，或五更泄泻。③腰为肾之府，肾阳不温，常见腰骶部皮肤发凉。临床上触诊经常发现，患者督脉循行之处及八髎穴对应的皮肤偏凉。④湿浊流注于下，患者常见肛门瘙痒，下肢沉重。

复杂的兼症使LARS症状呈现多样化，黄金昶教授基于临床经验将其总结如下：①兼胃气不降者，常见胃脘胀满，呃逆，大便时有时无；②素肺气虚弱者，常见气短，肩背部不适；③久泻伤正、中气下陷者，常见腹部坠胀，肛门重坠，四肢倦怠乏力；④情志不遂、思虑过度，肝郁乘脾者，常见大便时干时稀，常叹息，睡眠浅易醒；⑤放疗后热毒残留，湿浊与热毒蕴结，常见排便时肛门有灼热感，疼痛难忍，肛周有红疹，湿热灼伤血络则见便血。

治疗LARS当健脾温肾以扶正化浊，一方面防止湿浊内生，另一方面促进湿浊排泄以通阳。脾土需肾阳的温煦，肾为先天，赖于后天的充养，生理上二者相互协调，共同维持体内水液代谢的平衡。因此，欲从根本上治疗LARS，需脾肾同治。

直肠癌术后肠周筋脉横解，湿浊渗漏其间，从局部排泄湿浊，以通为补尤为重要。膀胱气化不利，阴寒湿浊肆虐浸淫，流注于下，阻滞气机，病程愈加缠绵。因此，化浊通阳的关键在于恢复肾与膀胱的气化功能。

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2 特取八髎穴的理论探源

LARS的病机决定了其治疗涉及足太阴脾经、足少阴肾经及足太阳膀胱经，结合黄金昶教授临床经验，局部取八髎穴，可改善直肠周围血液循环，足太阳膀胱经与脾、肾二经交汇于八髎穴，因此局部特取八髎穴可同时调节脾、肾、膀胱，标本同治。《备急千金要方》记载“大小便不利，灸八髎百壮”，八髎穴主治肛肠疾病范围广泛，包括肠鸣腹泻、便血等，故选用八髎穴。

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3 电针八髎穴运用心得

3.1 电针深刺为核心要点

深刺八髎穴能有效刺激骶神经，进而控制排便。骶神经穿过骶前孔，八髎穴对应的解剖位置是骶后孔，即上髎至下髎穴的深处分别有骶神经通过。肛门内外括约肌等盆底肌群、来源于骶神经的盆内脏神经、阴部神经共同参与排便反射，刺激阴部神经可以增强外括约肌活动。现代研究表明深刺八髎穴主要通过刺激骶神经治疗肛肠疾病，针刺深度为70~100mm时针感较为明显。阴寒湿浊伏于内，寒邪凝滞收引，需深刺而久留针以候其气。

电针效应具有持续性，可提高肌肉协调性，双向调节排便异常。直肠癌低位前切除术后造成肛门括约肌失去自主控制，直肠平滑肌与盆底肌肉不协调，基于此，电针较常规针刺更具优势。电针通过有节律的微量电流刺激直肠周围肌肉，可促使其有节律地收缩，改善肌肉协调性。研究表明，电针八髎穴可通过增加肛管收缩压，改善肛门外括约肌功能及协调盆底肌肉功能；电针对功能性肠病具有双向调节作用，适合排便规律复杂多变（无论便秘或腹泻）的LARS患者。

骶神经刺激术（SNS）是将电极穿过骶孔，用低频脉冲连续刺激骶神经的治疗方法，目前主要用于治疗二便失禁。电针八髎穴虽然也通过刺激骶神经调控排便，但与SNS不尽相同，主要有以下3个方面。①针刺部位：电针八髎穴是刺激S1-S4神经，而SNS通常选择S3神经；②参数及强度调节的灵活性：SNS刺激器为永久性植入，参数调整较为复杂，电针可根据患者耐受程度及时调整参数；③操作难易程度：SNS需要进行手术操作，而电针无需手术；④后续影响：接受SNS治疗后，患者只能接受1.5T的头颅MRI扫描，对于需要进行常规复查的患者而言，需慎重考虑SNS。故采用电针八髎穴治疗LARS，既体现了中西医结合思维，又可较大程度确保治疗方案的可行性与安全性。

3.2 电针八髎穴的操作要点

八髎穴定位需要结合体表解剖标志与揣穴手感。上髎在髂后上棘与骶后正中线之间，距离骶后正中线约2cm，对应第1骶后孔；次髎在髂后上棘下方或内下方，平对第2骶骨棘突下，对应第2骶后孔；中髎在次髎内下方或下方，对应第3骶后孔；下髎在平对两侧骶管裂孔旁1~2cm。每侧4穴，且接近等距，两侧穴位对称或者略显“倒八字”。在按压揣穴时，指尖可触及八髎穴有凹陷感，患者有酸麻胀感。操作时，嘱患者针刺前排空膀胱，取俯卧位，局部常规消毒，选用0.30mm×75mm一次性无菌针灸针，从上髎至下髎穴针尖与皮肤夹角分别约为20°、45°、60°、90°，针刺深度均为70mm。

运用夹持进针法缓慢进针，进针后行均匀提插捻转，使针感扩散，针刺进入骶孔时会有明显落空感，患者在肛门、会阴或者小腹部会有酸麻胀的得气感。得气后，连接SDZ-V型电子针疗仪，每对输出的两个电极分别连接同侧穴位，如一组正极、负极分别连接同侧上髎、次髎，另一组正极、负极分别连接同侧中髎、下髎，对侧同理。选择震颤感强的连续波，其对损伤的括约肌有较好的修复效果，频率为50Hz，电流由0逐渐增大到以患者耐受为度，留针30min。起针后，使用医用干棉球按压穴位片刻。每隔1~2d针刺1次，连续治疗4周，根据患者病情调整。操作时注意，八髎穴针刺时对指力要求较高，刚进针时有滞涩感，进入骶后孔有明显的落空感，其后进针较为顺利，但若进针时触碰到较硬或较韧的组织，不可强行进针，应适当调整针刺方向，避免断针、弯针。

3.3 辨证配穴与针灸疗法

根据LARS不同的兼症表现，给予辨证配穴及相应针灸疗法。

①针对胃气不降者，取双侧足三里、上巨虚，以通腑理气和胃，一般常规直刺40mm。

②针对肺气虚弱者，取双侧中府、肺俞，俞募相配，调补肺气，与皮肤呈30°角向外斜刺或平刺约20mm。

③针对中气下陷者，取中脘、关元运转腹部气机，温补元气。毫针直刺中脘、关元，缓慢均匀用力进针40mm，配合悬灸百会、长强30min以升阳举陷。

④针对肝郁乘脾者，取双侧期门、府舍、支沟，以疏肝健脾、宣畅三焦、理气通腑，期门与皮肤呈30°角向外斜刺约30mm，直刺府舍、支沟约30 mm。

⑤针对湿热瘀阻者，取双侧曲池、内庭、上巨虚，以清热祛湿通腑。直刺曲池、上巨虚约30mm，内庭与皮肤呈30°角斜刺约30mm，针尖朝向踝关节，注意迅速进针。给予刺络拔罐，隔2d 1次，定位八髎穴及周围有结节条索之处，局部消毒，用三棱针迅速点刺5~10次，然后拔罐，留罐10min，注意动作要轻、快、稳、准，才能保证罐具吸附力度。

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4 典型病例

患者，男，33岁。初诊日期：2023年5月5日。

主诉：直肠癌根治术后排便异常3年余。现病史：2019年9月行低位直肠癌根治术，术后1个月后出现腹泻，大便次数频多，夜里尤甚，排便急迫，严重影响其正常的工作与社交生活。术后仅间断性口服中药（具体药物不详），疗效不佳。由于腹泻、排便急迫感、肛门坠胀感迁延不愈，逐渐加重，遂来就诊。刻下症：大便次数增多，每日排便20余次，大便稀溏，有肛门坠胀感，排便有强烈急迫感，一有便意即需上厕所，最多等待2~3min，偶有大便失禁，食生冷蔬菜水果则腹痛绵绵，大便次数增加明显。患者情绪不稳定，较为暴躁；舌淡胖、苔薄白，脉沉缓。LARS评分为41分。既往无其他慢性病史。

西医诊断：重度LARS；中医诊断：泄泻（脾肾阳虚，湿浊内阻兼中气下陷证），治则：健脾益肾，升阳举陷。予电针八髎穴联合百会悬灸治疗。电针八髎穴操作同上，艾灸点燃艾条后，对准百会悬灸30min，初始艾条距皮肤距离约2cm，调整艾条与皮肤的距离，以患者能耐受为度。针灸隔日1次，每周3次，连续治疗4周，并嘱患者饮食清淡，忌食生冷。治疗6次后，患者未再出现失禁的情况，连续治疗4周后，LARS评分降为32分，排便次数减到每天2～3次，排便急迫感好转，可等待15min甚至更长时间再排便。全部治疗完成后随访3个月，每天排便2～3次，大便基本成形，无大便失禁出现，排便急迫感较前好转，焦虑暴躁的情绪亦较治疗前明显改善，恢复了正常的工作生活。

按语：此案患者脾阳不足，故不耐受生冷，大便稀溏，久病久泻，累及肾阳，肾阳亏虚，肾气不固，故见大便失禁、排便急迫，结合患者舌脉，中医辨证为脾肾阳虚、湿浊内阻兼中气下陷证，故予电针八髎穴的同时，艾灸百会以升提阳气。在LARS的治疗过程中，饮食亦不可忽视，嘱患者注意清淡饮食，忌食生冷，多摄入易消化的食物。