【赵振海】双相患者必读：不同类型的双相障碍“黄金用药准则”！

精神科临床工作30余年，由于双相情感障碍具有多种类型，年龄分布也较广，于是在用药方面需要格外谨慎。基于我个人的临床经验，今天就和大家聊聊不同类型的双相障碍的“用药准则”！

双相障碍Ⅰ型的治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与原则。

【1】躁狂发作

用于躁狂发作治疗的药物，包括锂盐、丙戊酸盐、第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮、齐拉西酮和氯氮平等）。第一代抗精神病药（氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静等）可作为二线选择。

需要综合考虑对治疗起效时间的需求、患者既往单药治疗的效果、躁狂发作严重程度、对联合治疗的安全性与耐受性、患者个人意愿等因素，选择单药治疗或联合治疗。

【2】抑郁发作

药物治疗对于双相障碍抑郁发作患者不可或缺。锂盐、抗惊厥药物（拉莫三嗪、丙戊酸盐）、第二代抗精神病药（喹硫平、鲁拉西酮、奥氮平等）可用于双相抑郁急性期治疗。

若患者对单药治疗疗效不佳，可以考虑上述药物联合治疗，也可以在锂盐/丙戊酸盐/第二代抗精神病药充分治疗的基础上添加抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、安非他酮、阿戈美拉汀，使用抗抑郁药须监测转躁及快速循环的风险！

【3】混合发作

抗惊厥药（丙戊酸盐、卡马西平等）、锂盐和第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等）可用于双相障碍混合发作的初始治疗，若疗效不佳建议使用丙戊酸盐/锂盐联合第二代抗精神病药。

第一代抗精神病药物可恶化抑郁症状，抗抑郁药或可加剧激越与易激惹，这两类药物不建议用于混合发作治疗。

在选择药物治疗方案前，应充分评估患者的精神和躯体情况，建立良好的医患同盟，选择疗效确切而潜在风险较小的药物进行治疗。

【1】轻躁狂发作

当轻躁狂发作频繁、严重程度或功能损害达到需要治疗的程度时，必须采用适宜的药物治疗，同时应停用使症状恶化或病程延长的药物，包括中枢兴奋剂、抗抑郁药等。

药物治疗可使用锂盐、丙戊酸盐和第二代抗精神病药喹硫平、利培酮或齐拉西酮（可用于抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）；不建议使用第一代抗精神病药。

【2】抑郁发作

喹硫平推荐用于双相障碍Ⅱ型抑郁发作急性期的一线治疗。二线治疗包括锂盐（血锂浓度0.6～1.2 mmol/L）、拉莫三嗪，SSRI等抗抑郁药可以用于抑郁相（不伴有混合特征）患者。三线治疗选择包括丙戊酸盐、氟西汀（用于抑郁相）或齐拉西酮（针对抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）等单药治疗。

此外，可以考虑添加阿戈美拉汀、安非他酮，以及甲状腺素增效治疗。

联合治疗可考虑锂盐+丙戊酸盐、锂盐/丙戊酸盐+SSRI、第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平等）+抗抑郁药、喹硫平+拉莫三嗪。

快速循环发作指患者频繁发作（过去12个月中有4 次及以上发作），发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作，也可以是转相发作（从某发作相转到另一相）。

首先应排除物质(可卡因、皮质醇等)或其他躯体疾病导致的心境发作。

快速循环发作患者的起病年龄更趋年轻化，治疗上仍然以锂盐、丙戊酸盐等心境稳定剂及第二代抗精神病药为主，抗抑郁药不仅会诱导轻/躁狂的转换，还会加快循环发作的发生，应避免使用。

儿童、青少年双相障碍的诊断标准参照成人，年龄越小临床特征越不典型，躁狂发作可表现为易激惹、情绪不稳定等，抑郁发作可表现为悲伤、言语和眼神交流少等，应注意与注意缺陷多动障碍、品行障碍等相鉴别。

应遵循充分评估、综合治疗、药物及剂量个体化、全病程治疗的原则。

常用药物为心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐等）、第二代抗精神病药（阿立哌唑、喹硫平、鲁拉西酮、哌罗匹隆等）。体重过低的儿童用药剂量应参照药品说明书。应遵循以低剂量起始、缓慢加量的原则。

对有适应证的年长儿童可考虑ECT，年幼儿童则不宜选用。认知行为治疗、家庭治疗等也被认为是有益的。应注意共病，如注意缺陷多动障碍、物质使用障碍、代谢性疾病的治疗和预防。

精神科临床工作30余年，我始终秉承“中西双结合，身心两手抓”的综合干预理念，西医帮助大家快速控制症状，回归正常生活状态；中医侧重于整体调理，从根本上解决问题。我也会持续给大家科普精神疾病相关知识，帮助更多患者及家属做到早发现，早治疗，早康复！#精神科#