糖尿病“黄金三联”方案！二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT2抑制剂

“医生，我吃了好几种降糖药，血糖还是忽高忽低，有没有更稳、更省心的方案？”在门诊，这是很多2型糖尿病患者最常问的问题。随着糖尿病治疗理念的不断更新，一种被称为“黄金三联”的口服降糖方案——

二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT2抑制剂

，正受到越来越多内分泌科医生的青睐。2025年，中国专家专门为这一方案制定了更新版共识，系统回答了“谁适合用、什么时候用、怎么用、有什么好处”等关键问题。今天，我们就来详细解读这份共识，帮你真正看懂“黄金三联”到底“金”在哪里。

一、为什么会有“黄金三联”？——从单药到联合，降糖理念的升级

2型糖尿病不是简单的“胰岛素不够”，而是涉及胰岛β细胞功能下降、胰岛素抵抗、肾脏重吸收葡萄糖增多等多重病理生理缺陷的复杂疾病。单靠一种降糖药，往往难以长期维持血糖达标，这也是为什么很多患者吃着药，糖化血红蛋白（HbA1c）却始终在7.5%甚至8%以上徘徊。

国内外指南早已明确：

二甲双胍是2型糖尿病的一线基础用药

，若无禁忌且能耐受，应一直保留在治疗方案中。在此基础上，如果单药控制不佳，就需要联合其他药物，从“单打独斗”走向“组合拳”。

而“黄金三联”中的另外两位主角——

DPP-4抑制剂

和

SGLT2抑制剂

，正是近年来证据最充分、获益最明确的两类新型口服降糖药：

DPP-4抑制剂

（如西格列汀、利格列汀、维格列汀、阿格列汀、沙格列汀等）通过抑制DPP-4酶，减少体内GLP-1的降解，从而在血糖升高时促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，实现“按需降糖”，低血糖风险小，对体重影响中性。

SGLT2抑制剂

（如达格列净、恩格列净等）则另辟蹊径，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，让多余的糖从尿液中排出，不仅降糖效果明确，还能带来减重、降压、心肾保护等多重获益。

三者联合，正好覆盖了2型糖尿病的多个关键环节：改善胰岛素抵抗、促进胰岛素分泌、减少肾脏葡萄糖重吸收，形成“三管齐下”的强效降糖格局。

二、2025版中国专家共识：11条推荐意见，为“黄金三联”划重点

2025年8月，《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i）中国专家共识（2025年更新版）》正式发布，并在《中华糖尿病杂志》和《Diabetes, Obesity and Metabolism》同步刊出。这是国内首个专门针对这一三联方案的系统性专家共识，共提出

11条推荐意见

，其中8条为强推荐，3条为推荐，为临床医生提供了清晰的用药路径。

下面，我们挑几条与患者关系最密切的推荐，用通俗的话翻译一下：

1. 二联治疗失败，尽早升级为“黄金三联”

如果你已经在用

二甲双胍+DPP-4抑制剂

或

二甲双胍+SGLT2抑制剂

，足量治疗3个月后，HbA1c仍然≥7.0%，专家

强烈推荐

尽早添加第三种药，即升级为二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案。研究显示，这种升级可使血糖达标率提升约36%，HbA1c多降0.65%左右，且低血糖风险小、体重改善明显。

2. 新诊断高血糖，可直接“一步到位”

对于新诊断的2型糖尿病患者，如果初始HbA1c≥9.0%，或比个体化目标高出1.5%以上，专家建议

可考虑直接启用“黄金三联”

，而不是先单药、再双药、再三联的“阶梯式”治疗。这样能更快、更持久地控制血糖，24周时HbA1c降幅可达2.0%，达标率约45.1%。

对于HbA1c在7.5%～9.0%之间的新诊断患者，在综合考虑疗效、安全性、持久性和心肾获益后，

部分患者也可以初始启动三联治疗

，达标后再根据情况决定是否“降阶梯”。

3. 高剂量二甲双胍不耐受，可“减量不减效”

不少患者对高剂量二甲双胍（≥1500 mg/天）不耐受，出现恶心、腹泻等胃肠道反应，但又担心减量后血糖控制不住。共识给出明确建议：对于这类患者，

可考虑将高剂量二甲双胍减至中低剂量（≤1000 mg/天），同时联合DPP-4i和SGLT2i

，这样既能改善耐受性，又能保证降糖效果，甚至比单用大剂量二甲双胍更优。

4. 胰岛素治疗达标后，可“减针不减效”

对于已经用

二甲双胍+胰岛素

治疗且血糖达标的患者，如果胰岛功能尚可，专家建议可考虑转换为“黄金三联”方案，在保证降糖疗效的同时，

减少低血糖风险和注射负担，并改善体重管理

。这对希望“少打针、少低血糖、少长胖”的患者来说，是一个非常有吸引力的选择。

三、“黄金三联”的三大核心优势：降糖、减重、心肾保护

为什么专家会如此推崇这一方案？关键在于它带来的“三重获益”：

1. 强效且持久的降糖效果

多项研究显示，二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案可使HbA1c降低1.21%～1.73%，且疗效可持续至少52周。与双药治疗相比，三联方案可使HbA1c多降0.27%～0.65%，血糖达标率提升约36%。更重要的是，这一方案低血糖风险低，特别适合老年、合并心血管疾病等高危人群。

2. 体重改善和代谢综合获益

三联方案不仅能降糖，还能带来

体重下降1.8～4.36 kg

、收缩压下降3.6～4.9 mmHg等额外代谢改善。对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，这种“降糖+减重+降压”的综合获益，有助于降低远期心血管和肾脏并发症风险。

3. 心肾保护潜力

SGLT2抑制剂在心肾保护方面的证据已经非常充分。在糖尿病肾病患者中，达格列净可使主要心肾复合终点风险降低约37%，肾脏特异性终点风险降低45%，全因死亡风险降低28%；恩格列净可使肾病进展和心血管死亡复合终点风险降低35%。DPP-4抑制剂则被证实不增加主要心血管不良事件和死亡风险。因此，三联方案在强效降糖的同时，还具有明确的心肾保护潜力。

四、哪些人特别适合“黄金三联”？——11类场景一目了然

共识将适用人群细分为11类场景，这里挑几类最典型的：

二联治疗失败者

：二甲双胍+DPP-4i或二甲双胍+SGLT2i治疗3个月后HbA1c≥7.0%，应尽早升级为三联。

新诊断高血糖者

：HbA1c≥9.0%或高于目标值1.5%，可初始启用三联。

高剂量二甲双胍不耐受者

：减量至中低剂量二甲双胍，联合DPP-4i和SGLT2i。

胰岛素/磺脲类转换人群

：已用二甲双胍+胰岛素或二甲双胍+磺脲类治疗达标，希望减少低血糖、减重或简化治疗者。

老年患者

：低血糖感知和耐受性差，优先选择低血糖风险小的三联方案，并尽量使用固定复方制剂（FDC）以提高依从性。

超重/肥胖患者

：三联方案在降糖的同时可减重、降压，综合获益更明显。

五、特殊人群用药：哪些人需要格外小心？

虽然“黄金三联”整体安全性良好，但共识也明确了一些需要谨慎或避免使用的人群：

肾功能不全者

：eGFR＜45 ml/min/1.73m²时，SGLT2i通常禁用；eGFR＜30 ml/min/1.73m²时，DPP-4i需调整剂量或禁用。具体需由医生根据肾功能水平个体化调整。

体重过低者

：BMI＜18.5 kg/m²的患者，因SGLT2i有中等减重作用，应谨慎使用三联方案，避免体重进一步下降。

老年患者

：使用二甲双胍期间应定期监测维生素B12水平，以防缺乏；同时选择低血糖风险小、依从性高的方案（如固定复方制剂）。

妊娠期/哺乳期妇女、18岁以下儿童青少年

：目前缺乏相关临床数据，建议慎用。

酗酒者

：饮酒期间使用二甲双胍或SGLT2i可能增加酮症酸中毒风险，应避免使用三联方案。

围手术期及造影检查

：术前3～4天需停用SGLT2i，造影前需停用二甲双胍，术后或检查后肾功能稳定方可恢复用药。

六、固定复方制剂（FDC）：让“黄金三联”更简单、更省心

为了方便患者用药、提高依从性，近年来出现了将二甲双胍、DPP-4i和SGLT2i制成一片的

固定复方制剂（FDC）

。这种“一片搞定”的方案，不仅简化了用药，还能减少漏服、错服，有助于长期血糖达标。

共识明确支持FDC在三联方案中的应用，并指出其在降糖疗效、减重、心肾保护等方面的综合优势，同时通过简化治疗、降低多药联用的药品费用，减轻患者经济负担。

七、给患者的实用建议：如何用好“黄金三联”？

不要自行调整方案

：“黄金三联”是处方药，必须在医生评估后使用，切勿自行加药、减药或停药。

定期监测血糖和HbA1c

：根据血糖水平调整用药，同时关注体重、血压、血脂等代谢指标。

注意不良反应

：如出现尿路感染、生殖器真菌感染、持续腹痛（警惕胰腺炎）、严重过敏反应等，应及时就医。

生活方式干预仍是基础

：合理饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒，是任何降糖方案成功的前提。

长期随访

：糖尿病是慢性病，需要与医生建立长期合作关系，定期复查，及时调整方案。

“黄金三联”——二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT2抑制剂，是当前2型糖尿病口服降糖方案中证据最充分、获益最全面的组合之一。2025版中国专家共识的发布，为这一方案提供了清晰的临床应用路径，让更多患者有机会在强效降糖的同时，获得减重、降压、心肾保护等多重获益。但任何方案都不是“万能药”，必须在医生指导下个体化选择，并坚持长期规范管理，才能真正把“黄金”变成实实在在的健康收益。