生脉散加味调理高血压性心脏病

一女51岁，患者既往高血压病史近10年，血压经常在(180～190)/(100～120)mmHg之间波动，血压维持在140/90mmHg左右，一旦停药，血压又升，长服牛黄降压丸、脑立清、菊明降压丸等，疗效平平。近半年来工作紧张，经常加班加点，十分疲劳。自觉胸闷发憋，心慌气短，眩晕耳鸣，时时欲仆，心烦性躁，手心汗出，午后烘热，食纳不香，其苦难言。

【检查】

苔薄黄，质淡红，脉沉细数。形体消瘦，面色潮红。血压150/100mmHg。心脏听诊主动脉瓣区第二心音亢进，闻及Ⅲ级SM杂音。胸片示：主动脉弓屈曲延长，左室肥大，心脏呈靴形。心电图示：左室肥厚(RV5+SV1>35mm,I,aVL,V5ST段下移，T波平坦)。

【辨证】

本案久病致虚。气虚失健，心慌气短，神疲纳少。阴虚亏损，烘热性躁，眩晕耳鸣，苔黄质红。血不养心，烦而手汗，气虚鼓动无力，胸憋发慌，脉沉而细。病在心脾两经，因于气阴双亏。

【诊断】

中医诊断为眩晕心悸，气阴两虚，虚火上亢证。西医诊断为高血压性心脏病。

【治法】

益气养阴，清心宁神，投《内外伤辨惑论》“生脉散”加味。

【处方】

麦冬，五味子，草决明，珍珠母，葛根，野菊花，净连翘，琥珀粉，冲云苓，莱菔子，西洋参（另煎兑服）

上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，血压降至140/90mmHg,胸憋心悸明显缓解，食纳仍差，烘热依存。气虚渐复，阴亏未充，脾乃失健，再增滋阴健脾之力，原方加知母,莱菔子,续进7剂。自服10剂，烘热消失，食纳增加，眩晕耳鸣显减，血压降至130/90mmHg,效不更方，每剂仍煎2次，每晚只服1次。半月后复诊，心悸已轻，血压一直稳定在130/90mmHg以下，已停服降压药。上方加三七粉,5剂量，研细末装入1号胶囊，早晚各服5粒，坚持长服，巩固疗效，未再复诊。

“生脉散”原名“生脉饮”,仅三味组方。人参益气，麦冬养阴，五味酸敛气阴，为气阴双补的效方，药精力宏，与本案证情贴切。其加味者有二则：阴虚生内热，以连翘、琥珀清心；野菊花、草决明、珍珠母清肝。脾失健运，投云苓、葛根健脾和胃，增其食欲。复诊时针对烘热纳呆，伍入知母，加大滋阴清热之功；莱菔子和胃消食，并助降压，再进获效。配以三七养血强心，丸剂缓图，以求防复。

莱菔子有明显的降压功效，消食导积并不破气，与参同用相助而不恶，已被临床所证实。本案加入莱菔子，血压一直平稳，停西药亦未反跳便是明证。可见高血压眩晕绝非“水不涵木”“肝阳肝风”之一端。中医降压有疗效优势，但不能固守一方一法，重在辨证为要。

解读

高血压性心脏病是指由高血压引起的心脏长期负荷增高，以及与高血压有关的血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺等因子过多综合作用下，所致的以左心室肥厚和扩张为主要特征的心脏病，临床常表现为呼吸困难、头晕、胸闷、咳粉红色泡沫痰等症状，如病情得不到控制会进一步出现水肿、少尿、肝大等，最终导致心力衰竭，严重威胁患者的生命健康。属中医“胸痹”“怔忡”“心悸”“喘证”等范畴。

分清虚实。一是患病年限。患者51岁，既往高血压病史近10年。二是发病原因。长期血压升高，近半年工作紧张，经常加班加点，十分疲劳。三是临床症状。自觉胸闷发憋，心慌气短，眩晕耳鸣，时时欲仆，心烦性躁，手心汗出，午后烘热，食纳不香。四是舌脉表现。质淡红，苔薄黄，脉沉细数。五是心脏听诊。主动脉瓣区第二心音亢进，闻及Ⅲ级SM杂音。六是胸片显示。主动脉弓屈曲延长，左室肥大，心脏呈靴形。七是心电图示：左室肥厚(RV5+SV1>35mm,I,aVL,V5ST段下移，T波平坦)。综上分析，本案应辨为虚证。

辨证选方。本案病久，气阴两虚，气虚无以行血，阴虚则脉络不利，故见胸憋发慌；气虚失健，心慌气短，神疲纳少；阴虚亏损，虚火上炎，故烘热性躁，苔黄质红；阴血亏虚，不能上荣，阳亢于上，故眩晕耳鸣；血不养心，烦而手汗，气虚鼓动无力，脉沉而细。病在心脾两经，西医诊断为高血压性心脏病；中医诊断为眩晕、心悸，属气阴两虚，虚火上亢证，投《内外伤辨惑论》生脉散加味，益气养阴，清心宁神。

处方加减。生脉散(人参、麦冬、五味子),功用益气生津，敛阴止汗。沈师认为本案气阴两虚，用西洋参易人参益气生津，麦冬甘寒养阴，五味酸敛气阴，使气复津生，汗止阴存，药精力宏；阴虚生内热，加连翘、琥珀清心；野菊花、草决明、珍珠母清肝；脾失健运，投云苓、葛根健脾和胃，增其食欲；复诊时伍入知母，针对烘热纳呆，加大滋阴清热之功；莱菔子和胃消食，并助降压；配以三七养血强心，丸剂缓图，以求防复。

妙用药对。一是西洋参、麦冬。西洋参味甘，补心气，益脾气，药性偏凉，兼能养心阴，滋脾阴，既可补气养阴，又可清热生津，治疗气阴两虚之心悸心痛，失眠多梦。麦冬味甘微苦性寒，归肺胃心经，养心阴，清心热，兼能除烦安神，可用于心阴虚有热之心烦，健忘，心悸怔忡。二药合用，补心气，养心阴，清心热，益气养阴之功益彰。

二是菊花、珍珠母。菊花味甘苦性微寒，体轻达表，气清上浮，甘寒养阴，苦寒泄热，清宣疏泄，善祛风热，清肝泻火，平肝明目。珍珠母味咸性寒，入心肝经，寒能清热，平肝潜阳，既清肝火，又补肝阴；质重镇怯，有镇惊安神之功。二药合用，清肝明目，且可清热，用于肝阳上亢，风热上攻，头目眩晕，头痛目赤。

注意事项

一是本方峻补，若属外邪未解，或暑病热盛，气阴为伤者，不宜使用。

二是莱菔子有明显的降压功效，消食导积不破气，与参同用相助而不恶；莱菔子降压生用效果更好，若患者腹泻，则应慎用。

三是本病注意控制饮水量与盐分摄入。

临证体悟

一是中西配合，发挥各自优势。治疗高血压性心脏病，不仅要强调降压，更要重视心脏功能、心脏损伤的康复。一般而言，西药虽然短期控制血压疗效迅速，但副作用大，而且停药之后绝大多数患者血压反弹；中药控制血压作用缓慢而持久，不适症状减轻或消失，而且可干预心室的重构，其远期疗效优于西药。因此，重视中西配合，发挥各自所长，为防治高血压性心脏病提供了一条新的路径。

二是痰瘀同治，贯穿治疗始终。高血压性心脏病病程较长，病变复杂，往往“久病入络”,瘀阻心经络脉；同时“久病必虚”,阴阳失调，可致脂质代谢紊乱，水谷精微运化传导失常，痰浊内生，痰瘀互结，临床即可出现左室肥厚、动脉粥样硬化、冠心病等病理改变。因此，治疗高血压性心脏病离不开祛痰化瘀。常用的活血化瘀药如蒲黄、丹参、葛根、赤芍、牡丹皮、川芎、红花等，祛痰化浊药如苍术、白术、茯苓、泽泻、决明子等，这些药物不仅有一定的降压作用，而且具有良好的调脂、抗动脉粥样硬化的功效，这对防治高血压性心脏病损害肯定是有益的。

三是治病求本，注重滋水涵木。高血压性心脏病一般多见于老年人，患者多情志失调，肝肾不足，水不涵木，阴亏于下，阳亢于上，给予“滋水涵木”,常用杞菊地黄汤加减治疗。首先用枸杞子、生地黄、黄精滋补肝肾之阴，补而不腻；其次水不涵木，阳亢于上，用夏枯草、珍珠母、白菊花清肝平肝潜阳；最后用生杜仲、桑寄生从阳求阴，增加滋阴之力。全方紧扣肝肾阴虚证类，病情稳定，丸药缓图，以防复发。中医辨证论治不在于单纯降低血压和对症治疗，而重在调整机体的阴阳平衡，消除高血压性心脏病发生和发展的内在原因，从而提高临床疗效。